APPEL A CANDIDATURE - Devenez référent de quartier

1/ Identité du candidat :

(les informations marquées d’un * sont obligatoires)

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

Adresse :

Adresse ligne 1

Adresse ligne 2

Quartier :

Téléphone :

E-mail :

Profession :

2/ MOTIVATIONS ET ENGAGEMENT :

En cochant ces cases je m'engage à :

Respecter la charte.

Participer aux rencontres proposées par la mairie.

Transmettre les demandes des habitants via la fiche de signalement.

Relayer les informations municipales.

Autoriser la Ville à utiliser mon nom, prénom et photo dans le cadre des missions de référent de quartier.

3/ CONNAISSANCE DU QUARTIER :

Depuis combien de temps habitez-vous dans le quartier ?

Moins d’1 an

1 à 5 ans

5 à 10 ans

Plus de 10 ans

Quels sont, selon vous, les atouts et les défauts
de votre quartier ?

Atouts :

Défauts :

4/ ENGAGEMENTS DU CANDIDAT :

Pourquoi souhaitez-vous devenir référent de quartier ?

Quelles sont vos attentes vis-à-vis de ce rôle ?

Avez-vous déjà été impliqué(e) dans des initiatives locales (associations, etc.) ?

Si oui, lesquelles ?

5/ TRAITEMENT DE LA CANDIDATURE :

Accusé de réception : Vous recevrez un mail sous 7 jours confirmant la réception de votre dossier.

Sélection : Votre candidature sera examinée par le Maire et le Conseiller délégué aux quartiers et une réponse vous sera adressée.

Entretien : Une rencontre pourra être organisée afin d’échanger sur vos possibles questionnements.

Renseignements : Service Relations avec les habitants et Démocratie Participative - Communication 05 53 77 18 77 - j.serin@ville-lepassage.fr.

Je consens à ce que ce site stocke les informations que j’ai envoyées afin de pouvoir répondre à ma demande.

Vous pouvez accéder aux données vous concernant, les rectifier, demander leur effacement ou exercer votre droit à la limitation du traitement de vos données.

Pour exercer ces droits ou pour toute question sur le traitement de vos données dans ce dispositif, vous pouvez contacter notre délégué à la protection des données envoyant un courrier à :

Centre de Gestion de la Fonction Publique Territoriale de Lot-et-Garonne 53, rue de Cartou, CS 80050 – 47901 Agen Cedex 9

Ou en envoyant un courriel à l’adresse dpo@cdg47.fr

Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits « Informatique et Libertés » ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation à la CNIL.